Frontières de la recherche | Preuves issues d’un essai contrôlé randomisé montrant que la stimulation transcutanée du nerf vague auriculaire réduit la douleur de rebond après une chirurgie arthroscopique de l’épaule

Introduction

Douleur au fur et à mesure que le bloc s'use

La douleur après la chirurgie arthroscopique de l'épaule peut être bien contrôlée au début, mais elle s'intensifie brusquement à mesure que le bloc nerveux s'estompe. Cette transition d'une douleur légère à une douleur sévère est connue sous le nom de douleur de rebond. Il peut perturber le repos et la récupération postopératoire. Le maintien d'une analgésie régulière à mesure que le bloc disparaît reste un défi important dans la prise en charge de la douleur périopératoire.

Le 15 septembre 2026, Jun Zhang et ses collègues ont publié un essai randomisé, contrôlé de manière fictive dans Regional Anesthesia & Pain Medicine, examinant si la stimulation transcutanée du nerf vague auriculaire (taVNS) pouvait réduire l'incidence de la douleur de rebond après une chirurgie arthroscopique de l'épaule.

L'étude a recruté 120 patients et a comparé le taVNS à une stimulation fictive par rapport à un régime commun d'anesthésie et d'analgésie. La douleur de rebond s'est produite moins souvent dans les 24 heures suivant la chirurgie dans le groupe taVNS, et certaines mesures de récupération et de sommeil se sont également améliorées. Cependant, la réduction des scores moyens de douleur était faible et la différence entre les groupes en matière d'utilisation d'analgésiques n'atteignait pas la signification statistique.

Arrière-plan

Une lacune dans la gestion de la douleur de rebond

Un bloc de plexus brachial interscalène (ISB) à injection unique est une technique analgésique régionale courante pour la chirurgie de l'épaule. Un anesthésique local agit autour des nerfs et peut fournir environ 12–24 h d'analgésie, mais la douleur au site chirurgical peut apparaître rapidement lorsque son effet diminue. La douleur de rebond mérite donc une attention particulière lors de l'évaluation des stratégies analgésiques : un score de douleur moyen sur une journée peut ne pas capturer de manière adéquate un changement aussi net et de courte durée.

Les cathéters périneuraux continus et les médicaments d'appoint peuvent aider à résoudre ce problème, mais ils ajoutent des fardeaux procéduraux, de gestion ou liés aux médicaments. taVNS stimule la branche auriculaire du nerf vague à travers des électrodes cutanées sur l'oreille et offre une autre voie pour étudier l'analgésie d'appoint. Son mode d'administration diffère de la stimulation du nerf vague implantée, de la stimulation cervicale transcutanée et de la neuromodulation auriculaire à l'aiguille.

Des études antérieures ont exploré les effets de la stimulation du nerf auriculaire sur la douleur postopératoire, mais les preuves spécifiques à la douleur de rebond après un ISB à injection unique restent limitées. Cet essai a spécifié la douleur de rebond comme critère d'évaluation principal à l'avance et a testé l'effet supplémentaire du taVNS en plus de l'analgésie multimodale existante.

Méthodes

Protocole de comparaison randomisée et de stimulation

Cet essai monocentrique a été mené à l'hôpital populaire du comté de Deqing dans la province du Zhejiang, en Chine. Sur 142 personnes dépistées, 120 patients éligibles programmés pour une chirurgie arthroscopique de l'épaule ont été randomisés 1:1, avec 60 dans chaque groupe. Tous les suivis terminés et ont été inclus dans l'analyse en intention de traiter. Les patients, les évaluateurs de résultats et les analystes de données sont restés aveugles ; le personnel qui administrait la stimulation connaissait les missions.

Les deux groupes ont reçu une anesthésie générale, un ISB guidé par échographie en une seule injection et une analgésie standardisée à l'ibuprofène par voie intraveineuse et au sufentanil contrôlée par le patient. L'ISB a utilisé 15 mL de ropivacaïne à 0,5%. Le taVNS a été appliqué sur les conches de cymba gauche à 30 Hz avec une largeur d'impulsion de 250 μs, en alternant 30 s de stimulation avec 30 s de repos. L'intensité a été progressivement augmentée jusqu'à ce que le patient ait signalé une sensation de picotement distincte, puis abaissée à un niveau auquel le patient a confirmé qu'aucune sensation ne restait. La première séance a commencé dans la salle d'attente préopératoire et s'est poursuivie jusqu'au transfert à l'unité de soins post-anesthésiques après l'extubation. D'autres séances de 2 h ont été données les matins des jours postopératoires 1 et 2. Le groupe fictif a subi le même placement d'électrodes et le même test de seuil sensoriel, mais la sortie de l'appareil a été réglée à zéro pendant le traitement.

Le critère de jugement principal était l'incidence de la douleur de rebond dans les 24 heures suivant l'intervention chirurgicale. À l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS) de 0 à 10, les chercheurs ont défini la douleur de rebond comme une augmentation de ≤3 à ≥7 après la résolution du bloc, avec une augmentation d'au moins 4 points. La résolution du bloc a été déduite du changement de douleur plutôt que confirmée par un examen sensoriel en série. Les résultats secondaires comprenaient la douleur et l'utilisation cumulative de sufentanil 6, 12, 24 et 48 heures après la chirurgie, ainsi que la qualité de la récupération, la qualité du sommeil et les événements indésirables. Le résultat principal a été analysé avec un test du chi carré et des mesures secondaires répétées avec des modèles à effets mixtes. Les comparaisons de points de temps pour les scores de récupération et de sommeil ont reçu une correction de Bonferroni. La taille de l'échantillon a été estimée pour le critère d'évaluation principal ; les analyses des résultats secondaires étaient exploratoires.

Résultats

Critère d'évaluation principal et taille de l'effet

La douleur de rebond est survenue chez 12 patients (20,0 %) dans le groupe taVNS et chez 26 patients (43,3 %) dans le groupe simulé. La réduction du risque absolu était de 23,3 points de pourcentage (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 7,2 à 39,5 points de pourcentage) ; le risque relatif était de 0,46 (IC à 95 %, 0,26 à 0,82 ; P = 0,006). Ce résultat soutient une réduction de la douleur de rebond précoce avec taVNS dans le cadre du régime analgésique utilisé dans cet essai.

Les scores moyens de douleur étaient également plus faibles, bien que l'ampleur de l'amélioration ait été limitée. Dans le modèle à effets mixtes, le score NRS global au repos était inférieur de 0,50 point dans le groupe taVNS (IC à 95 % : −0,63 à −0,37 ; P < 0,001) et le score pendant le mouvement était inférieur de 0,39 point (IC à 95 % : −0,65 à −0,14 ; P = 0,003). Les deux différences étaient inférieures au seuil d'environ 1 point pour une amélioration cliniquement importante citée par les auteurs. Les différences statistiques ne doivent donc pas être automatiquement assimilées à une amélioration notable de l'expérience de la douleur.

Pour l'utilisation cumulative de sufentanil, le rapport des moyennes géométriques estimé par le modèle était de 0,67 (IC à 95 %, 0,44 à 1,01 ; P = 0,056), ne montrant aucune différence statistiquement significative entre les groupes. Cette estimation provient d'une analyse après une transformation ln(x+1) de la consommation de drogues et ne doit pas être décrite comme une réduction confirmée de 33 % de la quantité réellement administrée.

Les scores sur le questionnaire de qualité de récupération de 15 items (QoR-15) étaient plus élevés dans le groupe taVNS. Les différences entre les groupes aux jours postopératoires 1 et 2 étaient de 7,07 et 4,81 points, respectivement, avec des IC à 95 % correspondants de 2,98 à 11,28 et 1,27 à 8,45 et des valeurs de P de 0,001 et 0,008.

Les scores au questionnaire Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ) étaient plus élevés de 10,86 points la nuit de l'intervention chirurgicale et de 7,25 points la première nuit postopératoire. Les IC à 95 % correspondants étaient de 7,89 à 13,99 et de 4,28 à 10,38 ; les deux valeurs de P étaient < 0,001. Des scores plus élevés indiquent un meilleur statut sur les deux questionnaires, mais ces résultats à court terme n'établissent pas une amélioration de la récupération fonctionnelle à long terme.

Aucun événement indésirable lié à la stimulation n'a été observé. Des nausées ou vomissements postopératoires sont survenus dans 8,3 % du groupe taVNS et 15,0 % du groupe simulé, une différence qui n'était pas statistiquement significative (P = 0,255). Cette observation à court terme dans un petit échantillon ne peut exclure des effets indésirables peu fréquents.

Considérations mécaniques

Neuromodulation et limites de preuve

Les chercheurs ont proposé que le taVNS puisse influencer la sensibilisation périphérique et centrale par le biais de la régulation autonome, de la signalisation neuro-immune et des voies cholinergiques, atténuant ainsi la douleur à mesure que le bloc s'estompe. Cependant, cet essai n'a pas mesuré les marqueurs inflammatoires, la fonction autonome ou les seuils sensoriels. Il ne peut pas établir quelle voie, le cas échéant, a médié l'effet observé, ni le résultat clinique vérifier un mécanisme anti-inflammatoire.

Une incidence plus faible de la douleur de rebond et une faible réduction des scores moyens de douleur sont des résultats compatibles. Le premier enregistre si la douleur passe de légère à sévère ; le second résume les niveaux de douleur à plusieurs moments fixes. De meilleurs scores de sommeil et de récupération peuvent être liés à moins d'épisodes de douleur intense, mais l'étude n'a pas directement testé cette relation de médiation.

La conception de l'étude limite également la généralisabilité. Le suivi n'a duré que 48 heures, et les évaluations de routine deux fois par jour à partir du premier jour postopératoire peuvent avoir manqué de brefs épisodes. Les investigateurs n'ont pas testé formellement si les patients pouvaient deviner leur affectation de groupe. La plupart des patients inclus avaient un état de santé général relativement stable, et des conditions telles que des arythmies cliniquement significatives nécessitant un traitement ont été exclues. L'utilisation de l'acétaminophène et de la dexaméthasone périopératoire n'a pas été enregistrée comme variable d'essai, ce qui limite les comparaisons avec d'autres schémas analgésiques. Les preuves actuelles soutiennent donc un rôle d'appoint potentiel dans un schéma thérapeutique spécifique, mais sont insuffisantes pour établir une utilisation de routine ou un remplacement des mesures analgésiques établies.

Orientations d’avenir

Validation et optimisation cliniques

Les futures études multicentriques pourraient inclure des échantillons plus importants, étendre le suivi et utiliser des évaluations sensorielles et douloureuses en série autour de la résolution des blocages pour clarifier les effets sur la durée de la douleur de rebond, l'activité de réadaptation et la douleur à long terme. Des comparaisons directes du moment de la stimulation, de l'intensité et de la durée du traitement, ainsi que la mesure de la dose administrée et l'évaluation de l'insu, pourraient montrer si l'effet observé est reproductible entre les régimes analgésiques. Les études pourraient également mesurer les marqueurs autonomes et inflammatoires tout en spécifiant l'amélioration cliniquement importante de la douleur, les besoins analgésiques et les événements indésirables comme critères d'évaluation. Cela aiderait à déterminer si les changements physiologiques expliquent ou prédisent le bénéfice pour le patient et combien de temps un bénéfice persiste.

Reférence

Zhang, J., Lu, S., Lin, S., et al. (2026). Stimulation du nerf vague auriculaire transcutané pour prévenir la douleur de rebond après le blocage interscalénique pour la chirurgie arthroscopique de l'épaule. Anesthésie régionale et médecine de la douleur. Publication en ligne anticipée, 15 septembre. doi :10.1136/rapm-2026-108256doi :10.1136/rapm-2026-10825