Forschungsgrenzen | Randomisierte kontrollierte Evidenz, dass die transkutane aurikuläre Vagusnervstimulation Rebound-Schmerzen nach einer arthroskopischen Schulteroperation reduziert

Einleitung

Schmerzen beim Abklingen des Blocks

Die Schmerzen nach einer arthroskopischen Schulteroperation können zunächst gut kontrolliert werden, nur um sich mit dem Abklingen der Nervenblockade abrupt zu verstärken. Dieser Übergang von leichten zu starken Schmerzen wird als Rebound-Schmerz bezeichnet. Es kann die Ruhe und die postoperative Genesung stören. Die Aufrechterhaltung einer stetigen Analgesie, wenn der Block nachlässt, bleibt eine wichtige Herausforderung bei der perioperativen Schmerzbehandlung.

Am 15. September 2026 veröffentlichten Jun Zhang und Kollegen eine randomisierte, scheinkontrollierte Studie in Regional Anesthesia & Pain Medicine, in der untersucht wurde, ob die transkutane Stimulation des Nervus auricularis vagus (taVNS) die Häufigkeit von Rebound-Schmerzen nach arthroskopischen Schulteroperationen reduzieren könnte.

Die Studie umfasste 120 Patienten und verglich taVNS mit Scheinstimulation gegen ein gängiges Anästhesie- und Analgesie-Regime. Rebound-Schmerzen traten innerhalb von 24 Stunden nach der Operation in der taVNS-Gruppe seltener auf, und einige Messungen der Erholung und des Schlafes verbesserten sich ebenfalls. Die Verringerung der mittleren Schmerzwerte war jedoch gering, und der Unterschied zwischen den Gruppen bei der Anwendung von Analgetika erreichte keine statistische Signifikanz.

Hintergrund

Eine Lücke im Rebound-Schmerzmanagement

Ein Single-Shot-Interscalen-Brachial-Plexus-Block (ISB) ist eine gebräuchliche regionale analgetische Technik für die Schulterchirurgie. Ein Lokalanästhetikum wirkt um die Nerven herum und kann etwa 12–24 Stunden Analgesie bereitstellen, aber Schmerzen an der Operationsstelle können schnell auftreten, wenn seine Wirkung nachlässt. Rebound-Schmerzen erfordern daher bei der Bewertung von Analgetika-Strategien eine gesonderte Aufmerksamkeit: Ein mittlerer Schmerzwert über einen Tag kann eine solche scharfe, kurzlebige Veränderung möglicherweise nicht ausreichend erfassen.

Kontinuierliche Perineuralkatheter und Zusatzmedikamente können helfen, dieses Problem anzugehen, aber sie fügen Verfahrens-, Management- oder medikamentenbedingte Belastungen hinzu. taVNS stimuliert den Ohrmuschelast des Vagusnervs durch Hautelektroden am Ohr und bietet eine weitere Möglichkeit, die adjuvante Analgesie zu untersuchen. Die Art der Verabreichung unterscheidet sich von der implantierten Vagusnervstimulation, der transkutanen zervikalen Stimulation und der nadelbasierten aurikulären Neuromodulation.

Frühere Studien haben die Auswirkungen der Stimulation des Ohrnervs auf postoperative Schmerzen untersucht, aber die spezifischen Beweise für Rebound-Schmerzen nach einem einzigen ISB bleiben begrenzt. In dieser Studie wurde der Rebound-Schmerz als primärer Endpunkt im Voraus festgelegt und die zusätzliche Wirkung von taVNS zusätzlich zur bestehenden multimodalen Analgesie getestet.

Methoden

Randomisiertes Vergleichs- und Stimulationsprotokoll

Diese Single-Center-Studie wurde im Deqing County People's Hospital in der Provinz Zhejiang, China, durchgeführt. Von 142 untersuchten Personen wurden 120 geeignete Patienten, die für eine arthroskopische Schulteroperation geplant waren, 1:1 randomisiert, wobei 60 in jeder Gruppe waren. Alle abgeschlossenen Nachbeobachtungen wurden in die Intention-to-Treat-Analyse aufgenommen. Patienten, Outcome-Assessoren und Datenanalysten blieben blind; das Personal, das die Stimulation durchführte, kannte die Aufgaben.

Beide Gruppen erhielten eine Vollnarkose, eine einzelne ultraschallgeführte ISB sowie standardisiertes intravenöses Ibuprofen und eine patientengesteuerte Sufentanil-Analgesie. Der ISB verwendete 15 ml 0,5 % Ropivacain. taVNS wurde bei 30 Hz mit einer Pulsbreite von 250 μs auf die linke Cymba conchae aufgetragen, abwechselnd 30 s Stimulation mit 30 s Ruhezeit. Die Intensität wurde allmählich erhöht, bis der Patient ein deutliches Kribbeln meldete, und dann auf ein Niveau gesenkt, bei dem der Patient bestätigte, dass kein Gefühl zurückblieb. Die erste Sitzung begann im präoperativen Wartebereich und wurde nach der Extubation bis zur Überführung in die Postanästhesiepflegestation fortgesetzt. Weitere 2 h Sitzungen wurden an den Vormittagen der postoperativen Tage 1 und 2 durchgeführt. Die Scheingruppe wurde der gleichen Elektrodenplatzierung und sensorischen Schwellenwertprüfung unterzogen, aber die Geräteausgabe wurde während der Behandlung auf Null gesetzt.

Der primäre Endpunkt war die Inzidenz von Rebound-Schmerzen innerhalb von 24 Stunden nach der Operation. Unter Verwendung einer numerischen Bewertungsskala (NRS) von 0 bis 10 definierten die Prüfärzte Rebound-Schmerzen als Anstieg von ≤3 auf ≥7 nach Blockauflösung mit einem Anstieg von mindestens 4 Punkten. Die Auflösung des Blocks wurde aus der Veränderung des Schmerzes abgeleitet und nicht durch eine serielle sensorische Untersuchung bestätigt. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Schmerzen und die kumulative Anwendung von Sufentanil 6, 12, 24 und 48 Stunden nach der Operation sowie die Qualität der Genesung, die Schlafqualität und unerwünschte Ereignisse. Das primäre Ergebnis wurde mit einem Chi-Quadrat-Test und wiederholten sekundären Messungen mit Mixed-Effects-Modellen analysiert. Zeitpunktvergleiche für Erholungs- und Schlafwerte erhielten eine Bonferroni-Korrektur. Die Stichprobengröße wurde für den primären Endpunkt geschätzt; die Analysen der sekundären Ergebnisse waren explorativ.

Ergebnisse

Primärer Endpunkt und Effektgröße

Rebound-Schmerzen traten bei 12 Patienten (20,0 %) in der taVNS-Gruppe und bei 26 Patienten (43,3 %) in der Scheingruppe auf. Die absolute Risikoreduktion betrug 23,3 Prozentpunkte (95 % Konfidenzintervall [KI], 7,2 bis 39,5 Prozentpunkte); das relative Risiko betrug 0,46 (95 % KI, 0,26 bis 0,82; P = 0,006). Dieses Ergebnis unterstützt eine Verringerung der frühen Rebound-Schmerzen mit taVNS innerhalb des in dieser Studie verwendeten Analgetikums.

Die durchschnittlichen Schmerzwerte waren ebenfalls niedriger, obwohl das Ausmaß der Verbesserung begrenzt war. Im Mixed-Effects-Modell war der Gesamt-NRS-Wert im Ruhezustand in der taVNS-Gruppe um 0,50 Punkte niedriger (95 % CI, -0,63 bis -0,37; P < 0,001), und der Wert während der Bewegung war um 0,39 Punkte niedriger (95 % CI, -0,65 bis -0,14; P = 0,003). Beide Unterschiede lagen unterhalb der von den Autoren genannten ca. 1-Punkt-Schwelle für eine klinisch bedeutsame Verbesserung. Statistische Unterschiede sollten daher nicht automatisch mit einer spürbaren Verbesserung des Schmerzerlebnisses gleichgesetzt werden.

Für die kumulative Verwendung von Sufentanil betrug das modellgeschätzte geometrische Mittelverhältnis 0,67 (95 % CI, 0,44 bis 1,01; P = 0,056), was keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen zeigte. Diese Schätzung stammt aus einer Analyse nach einer ln(x+1) -Transformation des Drogenkonsums und sollte nicht als bestätigte Reduzierung der tatsächlich verabreichten Menge um 33 % beschrieben werden.

Die Punktzahlen auf dem Fragebogen zur Wiederherstellungsqualität (QoR-15) mit 15 Punkten waren in der taVNS-Gruppe höher. Die Unterschiede zwischen den Gruppen an den postoperativen Tagen 1 und 2 betrugen 7,07 bzw. 4,81 Punkte mit entsprechenden 95 % -KI von 2,98 bis 11,28 und 1,27 bis 8,45 und P-Werten von 0,001 und 0,008.

Die Ergebnisse des Richards-Campbell-Schlaffragebogens (RCSQ) waren in der Operationsnacht um 10,86 Punkte und in der ersten postoperativen Nacht um 7,25 Punkte höher. Die entsprechenden 95% CIs lagen bei 7,89 bis 13,99 und 4,28 bis 10,38; beide P-Werte lagen bei < 0,001. Höhere Werte deuten auf einen besseren Status auf beiden Fragebögen hin, aber diese kurzfristigen Ergebnisse stellen keine Verbesserung der langfristigen funktionellen Erholung dar.

Es wurden keine stimulationsbedingten unerwünschten Ereignisse beobachtet. Postoperative Übelkeit oder Erbrechen traten in 8,3 % der taVNS-Gruppe und 15,0 % der Scheingruppe auf, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war (P = 0,255). Diese kurzfristige Beobachtung in einer kleinen Stichprobe kann ungewöhnliche Nebenwirkungen nicht ausschließen.

Mechanistische Überlegungen

Neuromodulation und Evidenzgrenzen

Die Forscher schlugen vor, dass taVNS die periphere und zentrale Sensibilisierung durch autonome Regulation, Neuroimmunsignalisierung und cholinerge Signalwege beeinflussen könnte, wodurch die Schmerzen gelindert werden, wenn der Block nachlässt. In dieser Studie wurden jedoch keine Entzündungsmarker, autonomen Funktionen oder sensorischen Schwellenwerte gemessen. Es kann nicht festgestellt werden, welcher Weg, wenn überhaupt, die beobachtete Wirkung vermittelt hat, noch bestätigt das klinische Ergebnis einen entzündungshemmenden Mechanismus.

Eine geringere Inzidenz von Rebound-Schmerzen und eine geringe Verringerung der mittleren Schmerzwerte sind kompatible Befunde. Ersteres erfasst, ob der Schmerz von leicht nach schwer springt; Letzteres fasst die Schmerzniveaus zu mehreren festen Zeitpunkten zusammen. Bessere Schlaf- und Erholungswerte können mit weniger Episoden starker Schmerzen zusammenhängen, aber die Studie testete diese vermittelnde Beziehung nicht direkt.

Das Studiendesign schränkt auch die Verallgemeinerbarkeit ein. Die Nachbeobachtung dauerte nur 48 Stunden, und routinemäßige zweimal tägliche Untersuchungen ab dem ersten postoperativen Tag haben möglicherweise kurze Episoden verpasst. Die Prüfärzte testeten nicht formell, ob die Patienten ihre Gruppenzuordnung erraten konnten. Die meisten eingeschlossenen Patienten hatten einen relativ stabilen allgemeinen Gesundheitszustand, und Erkrankungen wie klinisch signifikante Arrhythmien, die eine Behandlung erforderten, wurden ausgeschlossen. Die Verwendung von Acetaminophen und perioperativem Dexamethason wurde nicht als Studienvariable erfasst, was den Vergleich mit anderen analgetischen Therapien einschränkt. Die vorliegenden Beweise unterstützen daher eine mögliche Nebenrolle innerhalb eines bestimmten Regimes, reichen jedoch nicht aus, um die routinemäßige Anwendung oder den Ersatz etablierter analgetischer Maßnahmen zu etablieren.

WEITERES VORGEHEN

Klinische Validierung und Optimierung

Zukünftige multizentrische Studien könnten größere Proben aufnehmen, die Nachbeobachtung verlängern und serielle sensorische und Schmerzbeurteilungen rund um die Blockauflösung verwenden, um die Auswirkungen auf die Dauer von Rebound-Schmerzen, Rehabilitationsaktivitäten und Langzeitschmerzen zu klären. Direkte Vergleiche des Stimulationszeitpunkts, der Intensität und der Behandlungsdauer sowie die Messung der abgegebenen Dosis und die Beurteilung der Verblindung könnten zeigen, ob der beobachtete Effekt bei allen Analgetika reproduzierbar ist. Studien könnten auch autonome und entzündliche Marker messen und gleichzeitig klinisch wichtige Schmerzverbesserungen, analgetische Anforderungen und unerwünschte Ereignisse als Endpunkte angeben. Dies würde dazu beitragen, festzustellen, ob physiologische Veränderungen den Nutzen für den Patienten erklären oder vorhersagen und wie lange ein Nutzen anhält.

Zeugis

Zhang, J., Lu, S., Lin, S., et al. (2026). Transkutane Stimulation des Nervus auricularis vagus zur Vorbeugung von Rebound-Schmerzen nach interskalenaler Blockade bei arthroskopischen Schulteroperationen. Regionalanästhesie & Schmerzmedizin. Online-Vorabveröffentlichung, 15. September doi:10.1136/rapm-2026-108256doi:10.1136/rapm-2026-10825